A temática delimitada discorre sobre os riscos de queda dos recém-nascidos e a
implementação do protocolo de prevenção de quedas em uma maternidade no Município do
Rio de Janeiro. A questão norteadora: Quais os efeitos da implementação do protocolo de
prevenção de quedas em uma Maternidade do Rio de Janeiro? Os objetivos propostos foram:
identificar as principais causas de quedas em recém-nascidos nos setores de Centro de Parto
Normal e Alojamento Conjunto; elaborar uma cartilha com orientações para a prevenção de
queda dos recém-nascidos. A metodologia utilizada foi o estudo descritivo de abordagem
qualitativa, onde o pesquisador estuda como este fenômeno acontece no dia a dia, procede a
coleta de dados no ambiente natural que é a fonte de sua origem. Os resultados após coleta de
dados, anotações em diário de campo, organização e análise posterior indicam diversos fatores
de riscos que corroboram para o risco de queda dos recém-nascidos no Centro de Parto
normal, entre eles: uso inadequado da Unidade de Calor radiante, superlotação da maternidade
e déficit de berços de acrílico, falta de manutenção preventiva e corretiva dos berços de
acrílico ou substituição dos mesmos e fadiga pós- parto, no Alojamento Conjunto foram
identificados os seguintes problemas: puérpera adormece com recém-nascido no colo durante
amamentação; mães que colocam o recém-nascido no leito para dormir junto a ela; prescrição
e administração de medicamentos que causam sonolência. Foi observado que tanto no CPN
quanto no A.C puérperas adormecem com RN no colo durante o período da amamentação,
devido à fadiga e dificuldades da manutenção do sono durante a gestação, ou seja, este
problema é comum aos dois setores. Conclui-se que a maternidade possui risco iminente para
quedas de recém-nascidos, visto que o mesmo é um ser indefeso e totalmente dependente de
cuidados seguros e de qualidade, o que gera a necessidade da criação e implementação do
protocolo de prevenção de quedas para recém-nascidos visando uma assistência segura e um
ambiente que minimize riscos de acidentes e Eventos adversos em Saúde (EAS). Diante do
estudo foi constatada a inexistência de um protocolo específico para o recém- nato, o
Ministério da saúde implantou o Programa Nacional de Segurança do Paciente que possui um
protocolo de prevenção de quedas, porém o mesmo é direcionado à pediatria, adultos e
geriatria.